忻州市人力资源和社会保障局
关于简化和改进城镇医疗保险就医
管理费用结算办法及流程等有关问题的通知
各县（市、区）人力资源和社会保障（劳动保障）局：
为进一步改进工作作风，提高办事效率，简化手续，减少中间环节，提升医疗保险服务水平，给参保人员提供更加方便、快捷、高效的服务，经研究，现就简化和改进城镇医疗保险就医管理、费用结算办法及流程等有关问题通知如下。
一、就医管理
（一）参保人员在市内定点医院住院时，参保人员（代办人）持住（入）院证、社会保障卡直接到医院住院窗口办理城镇医疗保险住（入）院手续。社会保障卡启用前，城镇职工医疗保险参保人员须持住（入）院证、医疗保险卡、《医疗保险证》办理；城镇居民医疗保险参保人员及无医疗保险卡的城镇职工参保人员须持住（入）院证、《二代身份证》（无《二代身份证》的持本人《居民户口簿》原件）办理住（入）院手续。医院住院窗口工作人员通过定点医院结算信息系统办理住（入）院登记，录入并提交住院相关信息后，信息系统会自动提示参保人员参保、缴费及待遇享受等情况。
办理了异地安置或因公长期驻外备案手续的参保人员住院时，由单位医疗保险专管员或本人（代办人）用电话形式或传真方式通知医疗保险经办机构办理住院备案手续。
参保人员在市内急诊住院的，应在住院的3个工作日内到住院窗口补办住院信息录入手续；市外急诊住院的要在住院的7个工作日内，由代办人或单位医疗保险专管员持单位介绍信到医疗保险经办机构办理备案手续。
参保人员因外伤住院的，可先按非医保人员住（入）院，首诊医生、主管医生须详细询问记录患者外伤时间、地点、原因、经过及其伤情等，如实填写《忻州市城镇职工（居民）基本医疗保险外伤患者住院调查表》（式样见附件1），经科室主任及医院医保科审核把关、用人单位（代办机构）确认盖章后，在住院的3个工作日内到医疗保险经办机构办理住院备案手续，持医疗保险经办机构的备案手续到医院住院窗口办理住院信息录入手续。 （二）参保人员住院使用医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目及各种体内置放材料的，由主管医生申请、科室主任同意；因本院医疗条件所限需到其他医院进行相关检查检验的，由主管医生填写《忻州市城镇职工（居民）医疗保险转外检查申请单》（式样见附件2），经科室主任同意、医院医保科及医院领导批准，该次检查检验项目的医疗费用按所住医院收费标准计入本次住院医疗费用中。
（三）因市内医疗技术、设备等原因不能满足参保人员就医需求需转市外医院治疗的，须填写《忻州市城镇职工（居民）基本医疗保险转院批准表》（式样见附件3），市本级及忻府区的参保人员由忻州市人民医院提出转院建议，其他县（市）及市本级驻其他县（市）的参保人员由当地最高等级医疗机构或忻州市人民医院提出转院建议，转往上级中医医院的可由忻州市中医医院提出转院建议，恶性肿瘤类疾病的可由忻州市第二人民医院（忻州市肿瘤医院）提出转院建议，精神类疾病的可由忻州市荣军精神病医院提出转院建议，经医疗保险经办机构批准后转院治疗。
办理了异地安置或因公长期驻外备案手续的参保人员需转外治疗的，由异地居住地或因公长期驻地的最高等级医疗机构提出转院建议。
如紧急抢救需转院的可先转院，7日内补办相关手续。
二、费用结算
（一）参保人员在市内定点医院出院时，持《出院证》到医院住院窗口办理费用即时结算手续。如用人单位未缴纳该住院时间段内医疗保险费的，医疗费用先由参保人员全额垫付。待单位缴纳医疗保险费后，持住院医疗费统一收据、本人《二代身份证》复印件及医疗保险经办机构开户银行的银行卡或活期存折复印件等材料到医疗保险经办机构申报。
（二）转市外就医的、办理了异地安置和因公长期驻外备案的参保人员，住院医疗费用先由本人垫付，医疗终结后，持加盖医院公章的住院医疗费统一收据、医疗费用明细、住院病历复制件，本人《二代身份证》复印件及医疗保险经办机构开户银行的银行卡或活期存折复印件等材料到医疗保险经办机构申报。
（三）急诊转住院的，医院要将急诊门诊费用并入本次住院医疗费用中，出院时直接到住院窗口办理即时结算手续。不能并入的或因在急诊抢救无效死亡的，提供急诊医疗费收据、急诊病历复制件、本人《二代身份证》复印件及医疗保险经办机构开户银行的银行卡或活期存折复印件等材料到医疗保险经办机构申报。
（四）住院医疗费用即时结算的，社会保障卡（医疗保险卡）个人账户可用于支付参保人员住院医疗费用中自付部分的费用，个人账户余额不足时，用现金补足。
（五）城镇居民基本医疗保险参保人员因顺产、剖腹产住院的，住院医疗费用先由本人垫付，医疗终结后，持加盖医院公章的住院医疗费统一收据、医疗费用明细、住院病历复制件，《生育服务证》原件及其复制件，本人《二代身份证》复印件及医疗保险经办机构开户银行的银行卡或活期存折复印件等材料到医疗保险经办机构申报。
（六）医疗费用申报时间在每月24日以前的，医疗保险经办机构在次月月末前将报销的医疗费用委托银行划入参保人员的银行卡或存折内；申报时间在25日以后的，再推迟一月。医疗保险经办机构要按月将城镇职工（居民）住院医疗费报销单邮寄给参保人员。
三、异地安置或因公长期驻外备案申报管理
参保人员向医疗保险经办机构申报办理异地安置或因公长期驻外备案手续时，提供公安部门签发的《居住证》或《暂住证》、《忻州市城镇职工（居民）基本医疗保险参保人员办理异地安置居住或因公长期驻外备案表》（式样见附件4），因公长期驻外的参保人员同时提供用人单位证明及成立驻外机构的相关材料原件及复印件。经医疗保险经办机构审核备案后，可在异地居住地或因公长期驻地的市（设区的市）内城镇基本医疗保险定点医院就医。
四、定点医院管理
（一）各定点医院要高度重视，加强组织领导，设立城镇医疗保险管理机构，配备专职人员，建立健全城镇医疗保险规章制度；要在医院醒目位置悬挂城镇医疗保险政策宣传图版，摆放宣传资料，制作就医结算流程图；就医人群集中的医院要在门诊、住院处设立专门的城镇医疗保险门诊、住（入）院服务结算窗口；在操作过程中，要进一步简化程序，提高办事效率，确保各项政策落实到位。
（二）参保人员在定点医院住院时，首诊医生、主管医生及住（入）院处工作人员要认真查验患者相关证、卡，确保人、证、卡一致。要主动提醒并督促参保人员按城镇医疗保险相关规定办理住（入）院手续，医院相关工作人员要及时录入相关信息，仔细核对参保人员参保、缴费及待遇享受等情况。
（三）定点医院主管医生要严格掌握入出院标准，杜绝参保人员长期住院观察或留院等待下一周期的治疗。要坚持因病施治、合理检查、合理用药的原则，严格控制使用各种大型检查检验项目，尽量使用甲类药品，控制使用乙类药品，避免使用自费药品。使用自费药品须经患者本人或其代理人签字后方可使用。
五、市本级、忻府区、岢岚县从2013年6月1日起按本通知执行，其他县（市）从金保工程医疗保险业务软件上线的次月起执行。
六、本通知由市人力资源和社会保障部门负责解释，未及事项仍按原规定执行。
