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城镇职工基本医疗保险、生育保险有关规定

 

一、参保范围

 忻府区行政区域内的城镇所有用人单位(包括各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位)及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员、城镇灵活就业人员、退休人员(含符合国发[1978]104号文规定的退职人员、享受城镇职工养老保险待遇的人员等)、领取失业保险金期间的失业人员都必须依法参加城镇职工基本医疗保险;有条件的乡镇企业及其职工也应积极参加。凡参加城镇职工基本医疗保险的各类用人单位及个人,都必须同时参加城镇职工大额医疗费用补助保险和生育保险。

二、城镇职工基本医疗保险和生育保险缴费基数及缴费费率

1、缴费基数按本单位职工工资总额来确定,低于上年度全省社会平均工资60%的按社会平均工资60%核定,高于上年度全省社会平均工资300%的按上年度全省社会平均工资的300%核定;私营企业和个体经济业主及其从业人员缴费基数按上年度全省社会平均工资核定。(2015年个人最高缴费基数为12762元,最低缴费基数为2552)

2、城镇职工基本医疗保险单位按缴费基数的6.5%缴纳,个人按缴费基数的2%缴纳,生育保险按缴费基数的0.5%缴纳。

三、个人账户划入

除个人缴纳基数的2%外,45周岁以下的(含45周岁)按缴费基数1.2%划入,45周岁以上的按缴费基数的1.5%划入。退休人员不缴费,个人账户按忻州市上年度社会平均工资的3.5%划入(2015123元每人/每月)。

四、城镇职工基本医疗保险住院费用报销待遇

1、参保人员在本统筹地区定点医疗机构发生的符合政策规定范围内的住院医疗费统筹基金支付85%;起付标准按一类、二类、三类收费标准医疗机构,分别按700元、500元、300元扣除。

2、参保人员因患危急重病在非定点医疗机构急诊抢救住院的或经批准在跨统筹地区医疗机构住院的,发生符合政策规定范围内的医疗费用按一类收费标准医疗机构的起付标准执行,省内的统筹基金支付85%,省外的统筹基金支付75%

3、退休人员住院产生的医疗费统筹基金支付加三个百分点即88%

4、基本医疗保险最高支付限额8万元/.年,大额补充医疗保险最高支付32万元/.年。

五、门诊大额疾病待遇

门诊大额疾病病种包括恶性肿瘤(包括白血病)的放射治疗、恶性肿瘤(包括白血病)的化学治疗、恶性肿瘤必需的激素治疗、尿毒症血液透析、尿毒症腹膜透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、血友病、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中(重)度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危极高危、糖尿病合并并发症、活动性结核、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神分裂症、肝硬化、类风湿关节炎等19种疾病。除恶性肿瘤(包括白血病)的放化疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、血友病4种疾病统筹基金支付75%,其余病种的统筹基金月支付额按病种核定限额支付。对于符合门诊大额疾病诊断标准的,经批准参保患者从次月起在确定的医疗机构门诊治疗,开始享受门诊大额疾病医疗费补助待遇,医疗保险统筹基金给予适当补助,治疗期不得超过一年,期满后如需继续治疗的重新按规定办理。参保人员门诊大额疾病的医疗费用,先由个人垫付。医疗保险经办机构按月核定,每年结算一次。