忻州市城镇基本医疗保险
门诊大额疾病医疗费补助管理暂行办法
一、 门诊大额疾病病种及申报范围
门诊大额疾病病种包括恶性肿瘤（包括白血病）的放射治疗、恶性肿瘤（包括白血病）的化学治疗、恶性肿瘤必需的激素治疗、尿毒症血液透析、尿毒症腹膜透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、血友病、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中（重）度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危极高危、糖尿病合并并发症、活动性结核、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神分裂症、肝硬化、类风湿关节炎等19种疾病。
凡参加我市城镇基本医疗保险的参保人员（参加城镇居民基本医疗保险的须参保满一年且第二年继续缴费的），符合以上门诊大额疾病病种及其诊断标准（见附表二）的可进行申报，每位参保人员只能申报一种门诊大额疾病。
二、 所需材料、申报时间及办理程序
1、参保患者初次申报，需持《忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗费补助申请表》（以下简称《申报表》）一式三份、身份证原件及复印件一份以及近两年内因该病种在二级乙等以上（含二级乙等）医疗机构的住院病历复制件一份，于每个季度第二个月的月底前到参保地医疗保险经办机构申报。医疗保险经办机构于每个季度的第三个月组织医疗保险专家进行集中鉴定审批。对于符合门诊大额疾病诊断标准的，经批准参保患者从次月起在确定的医疗机构门诊治疗，开始享受门诊大额疾病医疗费补助待遇，医疗保险统筹基金给予适当补助，治疗期不得超过一年。每年第一、二和三季度批准的，治疗器从批准的次月起到当年年底；第四季度批准的，治疗期从次年的1月起到12月底。
2、治疗期满后仍需继续治疗的参保患者，患恶性肿瘤（包括白血病）的放射治疗、恶性肿瘤（包括白血病）的化学治疗、恶性肿瘤必需的激素治疗、尿毒症血液透析、尿毒症腹膜透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、血友病、慢性中（重）度症病毒性肝炎（仅指使用干扰素治疗的）等8种疾病的，须在每年的11月份，持重新填写的《申报表》一式三份、近一年内因该病种在二级乙等以上（含二级乙等）医疗机构的住院病历复制件一份或该病种相关的门诊就医材料、阳性检查检验报告等材料到医疗保险经办机构重新申报；患其余病种的可继续治疗，不再重新申报。一个统筹年度为一个治疗期。
三、医疗管理
1、我市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗费补助实行统一政策、分级管理。市医疗保险经办机构负责全市门诊大额疾病医疗费补助业务的指导、监督及管理等工作，并直接经办市本级参保人员门诊大额疾病申报、鉴定及医疗费补助结算等事宜。各县（市、区）医疗保险经办机构负责经办本县（市、区）参保人员门诊大额疾病的申报、鉴定及医疗费补助结算等事宜。
2、我市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗费补助实行定点医疗机构管理，其定点医疗机构资格由市人力资源和社会保障部门统一确定。目前，确定忻州市人民医院、忻州市中医医院等22个医疗机构为我市城镇基本医疗保险门诊大额疾病定点医疗机构。具体定点医疗机构名称、允许开展的门诊大额疾病治疗病种及医疗服务人群范围等见附表三。参保人员要根据病情按照确定的定点医疗机构、允许开展的门诊大额疾病治疗病种及其医疗服务人群范围选择一所医疗机构进行门诊大额疾病治疗。
3、享受门诊大额疾病医疗费补助待遇的患者，要在选定的医疗机构就医治疗，治疗期内原则上不得变更医疗机构。办理了异地安置居住或因公长期驻外手续的患者，须选择其长期居住地的最高等级医疗机构就医治疗。对于确因当地医疗条件所限或病情特殊需到统筹地区以外治疗的和异地安置居住或因公长期驻外的需到其居住地以外治疗的，须选择三级甲等公立的非营利性医疗机构。
4、享受门诊大额疾病医疗费补助待遇的患者，如选定的医疗机构或所患病种发生变更，需重新填写《申报表》一式三份，所患病种发生变更的还需提供近一年内因该病种在二级乙等以上（含二级乙等）医疗机构的住院病历复制件一份，于每年的11月份向医疗保险经办机构申报。经批准参保患者从下一个治疗期开始，到变更后的医疗机构就医治疗、按变更后的病种享受门诊大额疾病医疗费补助待遇。
5、参保患者死亡的，从死亡的下月起停止享受门诊大额疾病医疗费补助待遇。
6、医疗保险统筹基金支付的门诊大额疾病医疗费补助必须符合山西省基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围和支付标准》。
四、待遇标准
1、门诊大额疾病的医疗费补助待遇标准：患恶性肿瘤（包括白血病）的放射治疗、恶性肿瘤（包括白血病）的化学治疗、恶性肿瘤必需的激素治疗、尿毒症血液透析、尿毒症腹膜透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、血友病等7种疾病的，在确定的医疗机构治疗产生的医疗费用，在医疗保险统筹基金支付75%；患其余病种的，医疗保险统筹基金支付额按病种核定，限额支付。具体医疗保险统筹基金支付范围、支付比例及最高支付限额标准见附表二。
2、符合门诊大额疾病诊断标准的，定点医疗机构经治医师、医疗保险专家要坚持因病施治、合理用药的原则，根据参保人员所患病种的临床诊断、临床治疗等的情况，合理确定其治疗方案、治疗药物用法用量、必要的检查检验项目和统筹基金的月支付额。统筹基金月支付额最高不得超过门诊大额疾病的月最高支付限额标准。
五、费用结算
1、参保人员门诊大额疾病的医疗费用，先由个人垫付。医疗保险经办机构按月核定，每年结算一次。当年发生的医疗费用要在次年的第一季度到医疗保险经办机构结算。实际发生的医疗费用低于批准的统筹基金支付额的，统筹基金按实际发生的费用支付。结算时需持医疗保险证、深灰保障卡（医疗保险卡）以及医疗机构的门诊统一收据及费用明细等材料。对于恶性肿瘤（包括白血病）的放射治疗、恶性肿瘤（包括白血病）的化学治疗、尿毒症血液透析、尿毒症腹膜透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、血友病、慢性中（重）度症病毒性肝炎（仅指使用干扰素治疗的）等7种疾病的，也可每季度结算一次。
2、医疗保险统筹基金支付参保人员门诊大额疾病医疗费补助时，对于治疗期内住院发生的治疗该种门诊大额疾病药品用量类似超出一个月的，须扣除其超出部分的药品费用。
3、一个保险年度内，城镇基本医疗保险参保人员既有住院医疗费，又有门诊大额疾病医疗费的，基本医疗保险统筹基金按照其费用发生时间的先后顺序进行支付。
六、建国前参加革命工作的退休老工人的医疗保险门诊大额疾病医疗费补助管理办法参照本《办法》执行。
七、2011年6月30日底前，按《关于城镇职工基本医疗保险门诊慢性病规定病种管理问题的通知》（忻劳社医发[2008]86号）文已批准享受门诊大额疾病（原门诊慢性病）医疗费补助待遇的参保人员，按一下办法处理：
1、患恶性肿瘤（包括白血病）的放射治疗或化学治疗、慢性肾衰竭尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等3种疾病的，发生的门诊大额疾病医疗费，从2012年9月起城镇职工医疗保险统筹基金按75%支付，城镇居民基本医疗保险统筹基金按60%支付。
2、患糖尿病（有并发症）、脑血管意外后遗症、结核病、肝硬化（失代偿期除外）、慢性肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、再生障碍性贫血、高血压二级以上合并有心脑肾损害、精神病、类风湿性关节炎、慢性乙型或丙型肝炎等11种疾病的，在原治疗期内统筹基金按原批准的支付额支付。从下一个治疗期开始，原批准的统筹基金支付额未超过本《办法》相应病种支付限额的，统筹基金仍按原批准的支付额支付；超过本《办法》相应病种最高支付限额的，统筹基金按本《办法》相应病种最高支付限额支付。
3、患其余病种过的，仍按原批准的支付标准支付。
4、所患病种发生变更的，按本《办法》第四款规定执行。
5、医疗管理、费用结算等事宜按本《办法》规定执行。
八、此前发布的与本《办法》不一致的有关规定自行废止。
九、本办法由市人力资源和社会保障部门负责解释。
附表二：
1. 忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病诊断标准、统筹基金支付范围及月最高支付限额标准
2. 忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病诊断标准、统筹基金支付范围及月最高支付限额标准
3. 忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病诊断标准、统筹基金支付范围及月最高支付限额标准
4. 忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病诊断标准、统筹基金支付范围及月最高支付限额标准
附表三：忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病定点医疗机构
